增加家庭医生数量 让更多老人拥有私人健康管家

  中国消费者报报道(记者孙燕明) 今年，家住北京市朝阳区金泉社区的刘爷爷83岁，身体状况一直较好。去年10月，北京市朝阳区大屯社区卫生服务中心的家庭医生为老人体检时，发现老人尿潜血呈阳性，经复查仍为阳性。通过综合评估老人的病情，家庭医生建议他进行肿瘤筛查。经检查发现其有泌尿道肿瘤，遂为他及时进行了手术和后续治疗，做到了早发现、早治疗。在进一步诊疗过程中，医务人员一直与患者及家属保持着联系，叮嘱患者不要精神紧张，告知家属在患者治疗期间需要注意的事项，老人身体很快得到恢复。

  北京市卫生健康委主任、北京市老龄委副主任雷海潮表示，2019年，北京市依靠基层的社区卫生服务机构开展家庭医生签约工作，老年人家庭医生签约覆盖率已经超过90%，建立了4600个家庭医生团队。今年，拟将二级医院纳入家庭医生签约，进一步扩大为老年人提供签约服务的家庭医生覆盖率，探索建立一站式多学科门诊，为老年人的操心事、烦心事、揪心事多用心。

  积极推动医养结合服务

  记者从北京市老龄办了解到，近年来，北京市政府积极推动医养结合服务，支持有规模的养老机构提供医疗卫生服务。截至2019年底，全市526家运营的养老机构中，有143家内设医疗机构或引入医疗机构分支，286家与周边医疗机构签订书面协议。同时，北京市还在全国率先开展老年友善医院创建工作，并将创建工作扩展到全市所有二级以上医院，全市目前已建成71家。此外，全市开展安宁疗护工作的医疗机构有24家，可提供安宁疗护服务的床位647张，其中19家已纳入医保定点医疗机构。

  以北京隆福医院为例，近年来，隆福医院建立了集老年人健康管理、急诊救治、慢性病诊疗、临终关怀于一体的医养结合服务体系，形成了紧密型医养结合体、医养融合、医养联盟共同体和居家医养四种模式。北京市隆福医院院长卢艳丽表示，2019年，全院门诊量达到60多万人次，出院患者超过1.3万人次，老年人平均住院13天。

  2011年，隆福医院建立了天通苑院区，前为养老院，后为康复医院，共有80多个床位，以收治糖尿病、冠心病、慢阻肺、肿瘤和骨关节患者为主，平均每位患者有3种以上疾病，配备44名医护人员。2019年，该院区门诊量达到4000多人次，出院患者达到1400多人次。

  2014年，该院建立了北苑院区，共有60多张医疗床位和150多张养老床位，以收治肿瘤晚期患者为主，配备38位医护人员，将医疗和养老紧密融合在一起，并开展了临终关怀服务。

  90岁的刘爷爷患有脑血管病、帕金森综合征、高血压、冠心病等10余种疾病。不久前，老人出现高烧症状，住进了隆福医院北苑院区。在这里既有医务人员精心诊疗，又有陪护人员提供日常生活照料，刘爷爷病情很快转危为安。之后，北苑院区的医护人员为老人制定了康复训练计划，刘爷爷每天坚持训练，从卧床不起到可以扶着助行器自如行走，生活基本可以自理。

  2016年至2017年，该院先后建立了老年医疗服务中心、老年医疗康复护理指导中心、老年综合评估中心，形成了完善的老年健康服务体系。其中，老年医疗服务中心负责居家医养服务。去年，该中心为1200多位老年人开展了入户医疗服务。

  据了解，近年来，隆福医院与26家养老院签署了医养联合体协议，为老年人提供健康讲座、体检、巡诊、综合评估、急救绿色通道等健康管理服务。

  北京市老龄办常务副主任王小娥表示，2020年，北京市将深化医养结合签约合作，合理规划设置有关机构。例如，有条件的基层医疗卫生机构、养老服务驿站等可视情况设置康复护理、安宁疗护和养老床位。

  家庭医生数量将大幅增加

  2016年5月，我国开始推行家庭医生签约服务，家庭医生与社区居民建立长期稳定的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、疾病康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务。

  据北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心主任刘运杰介绍，去年，六里屯社区卫生服务中心积极开展家庭医生签约服务，共签约49399人，签约率达到44%;老年人、慢性病患者等重点人群签约率达到90%以上;建立个人健康档案89498份，为9403名老年人提供健康管理服务。

  六里屯辖区共有高血压患者11170名、糖尿病患者4808名，家庭医生团队对这些慢性病患者进行面对面的随访和规范化健康管理。同时，签约居民享受优先就诊、出诊、预约、挂号、转诊、住院等医疗服务。

  家住北京市朝阳区秀水园社区的刘奶奶已经87岁高龄，患有高血压、糖尿病、脑梗死、高脂血症、支气管哮喘等疾病，儿女经常出差在外，长期独居。2018年8月，六里屯社区卫生服务中心的家庭医生王盼入户为她建立了健康档案，并签署了家庭医生协议。从此，刘奶奶就有了“私人健康小管家”。

  刘奶奶由于记忆力差，加上用药无人监督，经常忘记吃药或吃错药，导致病情反复发作。王盼不仅定时提醒老人复诊，还经常为老人提供上门体检、咨询服务，每次都耐心细致地讲解用药方法及复诊事宜，并在药盒上清晰注明服药方式、次数和剂量。尽管如此，刘奶奶还是经常忘记如何服药，为此，王盼为刘奶奶定制了小药盒，每天哪次药吃没吃一目了然。近一年来，刘奶奶的身体状况非常稳定。

  北京市朝阳区大屯社区有居民168451人，共有1.7万多名老年人，其中还有7451名高血压患者和1892名糖尿病患者。据北京市朝阳区大屯社区卫生服务中心家庭医生张永辉介绍，该中心组建了20个家庭医生团队对老年人和慢性病患者提供医疗服务，并进行饮食、运动、心理和认知等个性化指导，还对老年人身体状况进行综合评估，进行动态管理。

  王小娥表示，去年，北京市社区卫生服务机构已为老年人建立健康档案357.6万份，为65岁及以上老年人健康管理127.9万人;老年人家庭签约189万人，上门服务13.5万人次。为保障家庭医生团队给签约老年人提供综合连续的健康管理服务，今年将强化签约履约效能。同时，改革基层卫生人员薪酬制度，提高家庭医生等基层医疗卫生服务人员的积极性。

  雷海潮表示，今年，北京市拟实施两个创新举措：一是要把非公医疗机构的资源纳入进来，以扩充家庭医生的数量;二是探索充分利用二级医院的资源，让二级医院的医生尤其是内科医生参与家庭医生签约服务中来。这样，可签约的医生数量就能大幅增加。

  探索开展家庭病床服务

  雷海潮表示，老年人是一个容易罹患多种疾病的群体。去年，北京朝阳医院开设了药师服务门诊，为罹患多种慢性病的老年人提供免费的用药咨询服务，受到患者尤其是老年人的欢迎。今年将探索采用一站式多学科门诊的方式，让老年人在一次门诊中通过多名医生的联合诊疗，解决老年人多种慢性病治疗问题。

  他进一步分析说，一位老年人可能同时患有肾功能不全、冠心病、糖尿病、高血压等慢性病，需要到四个诊室看病，全部跑下来别说是老年人，就是中青年人也会筋疲力尽。按照现在门诊挂号方式，看这四种病的普通门诊需要挂4个号，去三级医院的普通门诊挂号，每次医事服务费50元，加起来就是200元。今年，将探索为老年人、慢性病患者提供多学科的联合门诊服务，经过探索之后逐步扩大规模。

  今年，医疗卫生部门还将为行动不便、失能失智老年人多提供一些上门服务，将更多的社区卫生服务站布局到百姓生活社区之中。去年，北京市推出了“互联网+护理”的上门服务，分别在东城、朝阳、石景山三个区进行试点，可在网上选择25个服务项目，今年将扩展到更多地区。

  雷海潮强调，去年，北京市卫生部门免费为老年人提供流感疫苗和老年肺炎球菌疫苗接种服务150万人次。秋冬季是容易导致老年人患病的重要节点，一些慢性病也容易发作，而且肺部感染是导致老年人死亡的一个重要原因。今年，北京市将继续做好老年肺炎球菌疫苗和流感疫苗的接种工作。

  王小娥表示，今年，北京市将开展家庭病床服务，探索家庭病床取消医保支付底线，给予参与家庭病床舒缓医疗照护的医护人员一定的政策支持，进一步探索适合首都特色的“互联网+护理”服务模式。